Hinweis: Dieser Artikel ist aus dem Jahr 2020. Die Inhalte sind weiterhin korrekt, es haben sich seitdem allerdings zahlreiche Neuerungen ergeben, besonders durch neue Publikationen aus der Gruppe um Dr. Valent. Diese neuen Entwicklungen sind in meinem E-Book „Diagnosekriterien für MCAS verstehen: Aktuelle Entwicklungen und neue Perspektiven“ kurz und übersichtlich zusammengefasst. Tryptase ist ein Mastzellmediator, oder auch Mastzellbotenstoff, also ein Stoff, der von der Mastzelle freigesetzt wird. Tryptase ist relativ spezifisch für die Mastzelle (Valent et al., 2019b). Das bedeutet, dass Tryptase im Wesentlichen aus den Mastzellen kommt, und daher bei erhöhten Werten im Blut die Mastzellen als Hauptursache dafür angesehen werden können. Daher könnte sich Tryptase als Marker für eine Mastzellaktivierung, und damit auch für das Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS), anbieten. Hinsichtlich der Rolle von Tryptase in der MCAS-Diagnostik existiert allerdings aktuell Uneinigkeit in der wissenschaftlichen Literatur. Zwei Expertengruppen, Dr. Afrin, Prof. Molderings und Kollegen auf der einen Seite, und Dr. Valent, Dr. Akin und Kollegen auf der anderen Seite, publizieren prominent zu Diagnosekriterien für MCAS. Was das bedeutet, und wie diese Kriterien im Weiteren aussehen, könnt ihr hier nachlesen. Der hier vorliegende Artikel versteht sich vor allem als Erweiterung des Artikels zu den gesamten Kriterien, und konzentriert sich auf die Sichtweisen dieser beiden Gruppen speziell hinsichtlich der Rolle der Tryptase. Bei einer Beleuchtung der Relevanz der Tryptase in der MCAS-Diagnostik ist es wichtig, zwei Dinge zu unterscheiden. Bei einer Beleuchtung der Relevanz der Tryptase in der MCAS-Diagnostik ist es wichtig, zwei Dinge zu unterscheiden: Den Basistryptasewert, bei dem die Tryptase einmal gemessen wird, und den Anstieg der Tryptase, bei dem die Tryptase zweimal gemessen wird, um einem Vergleich zwischen einem „Normalwert“ der Tryptase in einer symptomfreien Zeit, und einem „symptomatischen Wert“ der Tryptase während eines MCAS-Schubs ziehen zu können. Diese beiden Bereiche werden im Folgenden dargestellt. Der Basistryptasewert Wird die Tryptase im Blut einmal gemessen, so zeigt der resultierende Wert das aktuelle Tryptaselevel an. Dieser Wert entspricht weniger der Aktivierung der Mastzellen, sondern vielmehr ihrer Anzahl (Afrin und Molderings, 2014). Das ist bei einem durch die klinischen Beschwerden bestehenden Verdacht auf eine Mastzellerkrankung wichtig für die Richtung der weiteren Diagnostik. Mastozytose geht regelhaft mit vermehrten Mastzellen einher, das Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) aber seltener. Daher wird Serumtryptase zu Anfang der Diagnostik bestimmt, um herauszufinden, ob die weitere Diagnostik sich auf MCAS oder auf Mastozytose konzentrieren sollte (Afrin und Molderings, 2014). Ist die Tryptase dauerhaft über 20 ng/ml erhöht, kann sich bei übereinstimmendem klinischen Beschwerdebild eine Mastozytosediagnostik anbieten (Afrin und Molderings, 2014). Dabei ist zu beachten, dass erhöhte Basistryptase auch bei Gesunden (z.B. bei hereditary alpha tryptasemia, HAT) und in weiteren Erkrankungen (z.B. Nierenversagen, Parasitenbefall, einige Leukämien) auftreten kann (Afrin et al., 2020; Valent et al., 2019b). Dabei schließt ein normales Tryptaselevel MCAS nicht aus. Die folgenden Abschnitte fokussieren auf die Relevanz der Tryptase in der MCAS-Diagnostik. Der Anstieg der Tryptase und die Formel 20% + 2 ng/ml Wie wird die Formel angewendet? Von dieser einmaligen Untersuchung des Tryptasewertes unterscheidet sich die Untersuchung eines Anstiegs der Tryptase, bei dem ein asyptomatischer „Normalwert“ mit einem symptomatischen Wert verglichen wird. Dafür muss die Tryptase zweimal gemessen werden, einmal in einer symptomfreien Zeit, und einmal in einer symptomatischen Zeit, z.B. während eines Schubes. Bei der Testung und Interpretation dieses Vergleichs muss berücksichtigt werden, dass ein ereignisbezogener Tryptase-Anstieg innerhalb von 15-60 Minuten nach Beginn der Symptome seinen Höhepunkt erreicht, und sich danach etwa alle 2 Stunden um die Hälfte verringert (Valent et al., 2012). Die diagnostische Nutzung des Tryptaseanstiegs wird besonders von einer Forschergruppe, um Valent, Akin und Kollegen, befürwortet (Valent et al., 2012; 2019a; 2019b). In ihren Kriterien stellt die Formel „20% + 2 ng/ml“, das Herzstück der MCAS-Diagnose dar. Die Formel besagt, dass ein Anstieg der Tryptase innerhalb eines Schubes um mindestens 20%, plus mindestens 2 ng/ml im Vergleich zum Normalwert nachweisend für MCAS ist. Zwei Rechenbeispiele: Bei einem asymptomatischen Basistryptasewert („Normalwert“) von 100 ng/ml wäre ein bedeutsamer Anstieg der Tryptase, und damit ein Nachweis für MCAS, erreicht, wenn der symptomatische Wert bei 122ng/ml läge. Das entspricht einem Zuwachs von 20% des Basiswertes (+20 ng/ml), +2 ng/ml. Bei einem asymptomatischen Basistryptasewert („Normalwert“) von 5 ng/ml wäre ein bedeutsamer Anstieg der Tryptase, und damit ein Nachweis für MCAS, erreicht, wenn der symptomatische Wert bei 8 ng/ml läge. Das entspricht einem Zuwachs von 20% des Basiswertes (+1 ng/ml), +2 ng/ml. Wie ist die Formel entstanden? Die Formel 20% + 2 ng/ml ist auf einer kleineren Konferenz entstanden, auf der 19 Mastzellexperten versammelt waren (Valent et al., 2012). Der im Titel des darüber publizierten Artikels (Valent et al., 2012) angesprochene „Konsens“ bezieht sich auf die Forscher, die dort präsent waren, und nicht auf alle Mastzellforscher der Welt. So waren z.B. Forscher der anderen prominenten Mastzell-Forschergruppe, um Dr. Afrin und Prof. Molderings, nicht anwesend. In dieser Zusammenkunft wurde die Formel „20% + 2 ng/ml“ von 80% der Mitglieder als MCAS-Kriterium beschlossen. Sie basiert also primär auf der Diskussion von Experten, und nicht auf Daten. Bei der Entwicklung der Formel gab es die Schwierigkeit, eine Lösung zu finden, die sowohl relative (20%) als auch absolute (2 ng/ml) Aspekte widerspiegelt, und die bei sehr niedrigen (1-5 ng/ml) und sehr hohen (100+ ng/ml) Werten von Tryptase funktioniert (Valent et al., 2019b). Auch aus dieser Problematik einigte man sich letztendlich auf die Formel. Validiert wurde die Formel an Stichproben mit Anaphylaxie, Mastozytose und Allergien (Valent et al., 2012). Die Formel reflektiert sowohl absolute als auch relative Anstiege. Was sagen andere Forscher zu der Formel? Die vorgestellte Formel ist nicht universell anerkannt, obwohl sie von ihren Urhebern als „Goldstandard“ bezeichnet wird. Die andauernde wissenschaftliche Debatte markiert die Ausrufung der Formel als Goldstandard jedoch als verfrüht. So stehen Afrin, Molderings und Kollegen der Formel ambivalent gegenüber (Afrin et al., 2020; Afrin und Molderings, 2014). Sie bleiben offen für die Möglichkeit, dass die Formel diagnostischen Nutzen hat. Solange allerdings noch viele Fragen zu MCAS im Allgemeinen, und zu der Formel im Speziellen, offen sind, sehen sie die Formel nicht als valides, alleinstehendes, oder sogar „Goldstandard“-Labor-Diagnostikkriterium an (Afrin
Hinweis: Dieser Artikel ist aus dem Jahr 2020. Die Inhalte sind weiterhin korrekt, es haben sich seitdem allerdings zahlreiche Neuerungen ergeben, besonders durch neue Publikationen aus der Gruppe um Dr. Valent. Diese neuen Entwicklungen sind in meinem E-Book „Diagnosekriterien für MCAS verstehen: Aktuelle Entwicklungen und neue Perspektiven“ kurz und übersichtlich zusammengefasst. Weitere Details zum E-Book findest du am Ende dieses Artikels! Was sind Diagnosekriterien, und wie werden sie festgelegt? Jede Krankheit braucht Kriterien, anhand derer Ärzte die Krankheit feststellen und die entsprechende Diagnose vergeben können. Das ist wichtig, damit nicht jeder Arzt die Diagnosen nach eigenem Geschmack festlegen kann. Die Diagnosekriterien sind aber nicht für jede Krankheit auf den ersten Blick klar erkennbar. Daher müssen zunächst Untersuchungen über die Eigenschaften und die Ausprägungen einer bestimmten Krankheit gemacht werden. In Übereinstimmung damit werden die Kriterien letztendlich von Experten diskutiert und beschlossen. Festgehalten werden die Diagnosekriterien derzeit im z.B. ICD, der International Classification of Diseases. Dort finden sich auch alle dazugehörigen Codes, z.B. D47.0 für indolente systemische Mastozytose, oder J00 für eine Erkältung. Diese Codes kennen viele Menschen z.B. von einem Krankenschein. Es ist wichtig, dass die Kriterien eine Erkrankung relativ sicher diagnostizieren – sie sollten also weder zu streng, noch zu locker sein. Zu strenge oder zu lockere Kriterien haben jeweils unterschiedlichen Auswirkungen. Wie ist das bei MCAS? MCAS ist eine Krankheit mit einer zwar oft typisch verlaufenden, aber gleichzeitig eher unspezifischen Symptomatik. Daher ist es nicht immer leicht, jemanden korrekt als betroffen oder nicht-betroffen einzuordnen. Eines der aus wissenschaftlicher und ärztlicher Sicht gesehen größeren Probleme von MCAS ist, dass sich selbst die Experten noch nicht einig sind hinsichtlich seiner Definition. Was genau ist MCAS, und welche Merkmale muss jemand erfüllen, um eine MCAS-Diagnose zu erhalten? Hier unterscheiden sich vor allem die Meinungen zweier Forschergruppen. Im Wesentlichen erscheinen Dr. Afrin, Prof. Molderings und Kollegen (Afrin et al., 2020; Afrin et al., 2017; Afrin, 2014, Afrin und Molderings, 2014; Molderings et al., 2014; Molderings et al., 2013) als prominente Vertreter einer Sichtweise, und Dr. Valent, Dr. Akin und Kollegen als vorrangige Vertreter einer anderen (Valent et al., 2019a, b; Valent und Akin, 2019; Valent et al., 2012). Es gibt einige Übereinstimmungen, und einige Unterschiede. Die unterschiedlichen Sichtweisen werden im Folgenden vorgestellt. Jedem Thema folgt ein persönliches Fazit mit einer Einordnung der dargestellten Sachverhalte. Dies spiegelt neben den wissenschaftlichen Fakten auch die Meinung der Autorin Dr. Nina Kreddig wider. Die Gemeinsamkeiten Die gute Nachricht für alle Betroffenen ist, dass die Existenz von Mastzellaktivierung an sich nicht in Zweifel steht. Ebenso sehen beide Forschergruppen eine Notwendigkeit zur Handlung, und die Wichtigkeit von konkreten Kriterien, anhand derer MCAS identifiziert werden kann. Konkrete Kriterien, auf die sich die Diagnose stützt, sind wichtig, damit MCAS in Klassifikationswerke von Erkrankungen, wie z.B. das oben bereits erwähnte ICD, weltweit aufgenommen werden kann. Die Aufnahme in das ICD legitimiert MCAS als Erkrankung, und ermöglicht Ärzten die Diagnosestellung. In den folgenden Diagnosekriterien stimmen die beiden Gruppen überein (Afrin et al., 2020): Die gute Nachricht für alle Betroffenen ist, dass die Existenz von Mastzellaktivierung an sich nicht in Zweifel steht. Die Unterschiede Neben diesen wichtigen, grundlegenden Gemeinsamkeiten gibt es aber auch wesentliche Unterschiede in den Ansichten der beiden Forschergruppen. Dies ist einerseits schwierig, da sowohl die hohe Komplexität von MCAS, als auch die unklare Lage hinsichtlich Definition und Diagnostik es Patienten, Ärzten und auch Forschern erschwert, den richtigen Zugang zu MCAS zu finden. Andererseits wird MCAS erst seit etwa 10 Jahren erforscht. In so einem vergleichsweise frühen Stadium der Erforschung einer sehr komplexen Erkrankung ist Uneinigkeit nicht unüblich. Die Wissenschaft muss auseinandergehende Ansichten und Denkweisen aushalten, und durch Studien und Fakten zeigen, welcher Ansatz die Realität besser reflektieren kann. Da MCAS, zumindest in bestimmten Subgruppen, an vielen Erkrankungen mit allergisch/entzündlichen, oder sogar dystrophischen (im weitesten Sinne: Fehlwachstum betreffend), Themen beteiligt zu sein scheint, steigt das Interesse der Forschung an MCAS stetig. Daher ist zu erwarten, dass es mit der Zeit immer mehr Antworten geben wird. Dabei muss aber auch klar sein, dass aufgrund der Komplexität von MCAS einige ungeklärte Fragen wohl noch auf Jahrzehnte bleiben werden – denn Forschung braucht Zeit. Die wesentlichen Meinungsverschiedenheiten zwischen den beiden Forschergruppen drehen sich darum, was MCAS ist, und ab wann Mastzellaktivierung als MCAS bezeichnet werden sollte. Die wesentlichen Meinungsverschiedenheiten zwischen den beiden Forschergruppen drehen sich darum, was MCAS ist, ab wann Mastzellaktivierung als MCAS bezeichnet werden sollte, und welche Kriterien und Mastzellmediatoren (die Stoffe, die die Mastzellen abgeben) in Blut- und Urinproben zum Nachweis von Mastzellaktivierung bzw. MCAS herangezogen werden können und sollten. Diese Punkte werden im Folgenden einzeln erörtert. Was ist MCAS? Schon diese grundlegende Frage wird von den Gruppen unterschiedlich beantwortet. Die Forscher um Dr. Afrin und Prof. Molderings sagen, dass MCAS häufig auftritt, und dabei Ausprägungen zwischen mild bis sehr schwer aufweisen kann, wobei die prozentual häufigsten Ausprägungen mild sind. MCAS ist nach ihrer Auffassung „praktisch epidemisch“ (Afrin et al., 2020), denn Daten lassen vermuten, dass MCAS in 17% der Bevölkerung vorliegt (Molderings et al., 2013). Dies ist im Grunde nicht überraschend, da MCAS sich wahrscheinlich in zahlreichen Allergien und Unverträglichkeiten, sowie vielen weiteren unterschiedlichen allergisch-entzündlichen Krankheitsbildern widerspiegelt (Afrin et al., 2020). Afrin, Molderings und Kollegen nehmen an, dass MCAS in der Regel chronisch und/oder episodisch verläuft, mit Schüben und Anfällen. Es ist ihrer Ansicht nach sinnvoll, MCAS zu vermuten, wenn Zeichen der Mastzellaktivierung präsent sind und sich keine bessere Erklärung für die volle Bandbreite der Symptome findet. MCAD (mast cell activation disorders/Mastzellaktivierungserkrankungen, MCAS und Mastozytose einschließend) sollten bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die an chronischen Multisystem-Mehrfacherkrankungen mit einem generell allergisch/entzündlichen oder sogar dystrophischen Thema leiden, oder bei Patienten, bei denen die bekannte Diagnose die Symptome nicht hinreichend erklärt, während diese aber zu einer Mastzellaktivierung passen. Besonders bei „merkwürdigen“ Symptomen sollte an MCAD gedacht werden. Begriffe wie „seltsam“, „merkwürdig“, „ungewöhnlich“ finden sich häufig in bisherigen Berichten über die Krankheitsgeschichte der Patienten (Afrin et al., 2020). Afrin, Molderings und Kollegen sehen MCAS als deutlich häufiger, und klinisch sowie genetisch heterogener als Mastozytose. Mastozytose weist
